Изпиляването на зъбите за корони, мостове и фасети не е вредно и не съсипва зъбите: при умъртвените зъби короната увеличава многократно живота им, а при живите изпиляването само по себе си не ги уврежда. Проблеми се появяват най-често от закъснялото лечение, неправилното планиране на мостовете или лошата изработка. Тук обясняваме как и кога вземаме решение за изпиляване.
Необходимостта от изпиляване е едно от основните притеснения на пациентите. Последните години стремително расте броят на пациентите, които търсят лечение на зъбите без изпиляване. Понякога има дори пациенти, които разказват как са им „съсипани“ зъбите вследствие на изпиляването за корони и мостове — с това ние категорично не можем да се съгласим.
Защо умъртвените зъби се нуждаят от корона?
Съвременните разбирания за изработване на зъбни корони или мостове са свързани с правилото, че на всеки умъртвен зъб е задължително да се изработи корона или овърлей. Това се дължи на три основни причини:
- Неблагоприятната механика на пломбите при умъртвените зъби.
- Намалената здравина на зъбната структура при зъбите с изваден нерв.
- Склонността към развитие на вторични кариеси.
Умъртвените зъби, завършени с пломба или изградени с щифт, не са в никакъв случай здрави зъби. Фактът, че пломбите им могат да са с правилна форма, бели и неразличими от останалите, залъгва много пациенти, че нещата са както преди и зъбите ще имат дълъг живот, но това не е така.
Първа причина: неблагоприятна механика на пломбите
Тя се дължи на 3 специфични момента — отслабената зъбна структура, големината на пломбите и клиновидната им форма.
Ако се наложи умъртвяване на зъб, пораженията от кариеса са сериозни и се премахва много размекната и повредена тъкан. Понякога се премахва и известно количество здрави тъкани, за да се открие достъп до каналите. Зъбът се отслабва вследствие на многото загубен емайл. Възстановяването с пломба е възможно, но тя е твърде голяма — обикновено заема около 75% от повърхността на зъба, което концентрира голяма дъвкателна сила върху нея. В благоприятния случай, когато пломбата не засяга страничните части на зъба, тя има клиновидна форма.
Комбинацията от тези 3 фактора предава дъвкателните сили не към основата на зъба, а към стените му. Пломбите при умъртвените зъби действат подобно на клинове за дърво.
Дъвкателните сили са вертикални, а върху тънките стени на зъба се прилага хоризонтална сила, която води до разцепването му. Разцепването се благоприятства и от изтъняването на зъба към корена и липсата на емайл. Обикновено се счупва вътрешната или външната половина, почти винаги на различно дълбоко ниво под венеца. Това може да доведе до необходимост от изваждане на зъба.
При по-повърхностните фрактури е възможно да се постави щифт и да се изгради зъбът, но този тип изграждания имат ниска дълготрайност и успеваемост. Най-основната причина е, че почти не е останал емайл, а залепването на пломбите и изгражданията е сигурно само върху емайла. Дентинът няма толкова добра адхезия към стоматологичните материали, защото съдържа много повече органични вещества. Това довежда до нуждата от коренови щифтове.
Щифтовите изграждания, оставени без корона, са още по-слаби механично и рискът от фрактура е още по-голям: изграждането предава дъвкателните натоварвания към щифта и ги концентрира в точка във върха му. Така концентрираното натоварване в долната трета на корена, където той е най-тънък, води до лесното му разцепване или — при здрави корени — до дециментиране на щифта и падане на изграждането. Оттук нататък почти винаги резултатът е изваждане на зъба.
Втора причина: намалена здравина на зъбната тъкан
Освен механичните проблеми (водещи до пренатоварване), създадени от пломбите и изгражданията, намалена е и здравината на самата зъбна тъкан (емайл и дентин). След като нервът се извади, зъбите остават и без кръвообращение, което води до „изсъхването“ им. Те стават по-малко еластични и по-чупливи, подобно на изсъхнало дърво, а това допълнително увеличава вероятността от разцепване.
Трета причина: вторичен кариес
Третият фактор също е с основно значение за загубата на умъртвени зъби без корони — податливостта към вторичен кариес. Дължи се на микропросмукването между пломбата и зъбните тъкани. Когато зъбът е умъртвен, пломбата е с голяма площ и най-често в зоните между 2 зъба слиза под нивото на венеца, където няма емайл и пломбата се залепя за дентина. Под венеца обаче винаги е влажно, а това води до микропросмукване и вторичен кариес.
Той обикновено остава незабелязан, защото умъртвените зъби не болят, и се открива едва когато падне изграждането. В този момент почти винаги зъбът е невъзстановим и се налага изваждането му.
Колко често пациентите губят зъби по тези причини?
Това са трите основни фактора, поради които пациентите губят умъртвени зъби, на които не са изработени корони, а само са завършени с пломба или изградени. По наши наблюдения повече от 90% от пациентите, идващи с оплакване от счупен зъб, попадат в тази категория.
На въпроса „Защо този зъб е оставен без корона?“ отговорът почти винаги е, че причината е финансова или нежелание за изпиляване на „здрави“ зъби. Такива зъби обаче никак не са здрави — практиката го доказва с големия брой фрактури и вторични кариеси при умъртвените зъби без корони.
Как короната предпазва умъртвения зъб?
Зъбните корони, въпреки изпиляването, увеличават живота на зъбите — това не подлежи на съмнение. Те елиминират и трите фактора, които причиняват проблеми (счупване или вторичен кариес) при умъртвените зъби.
Първи фактор: големи конусовидни пломби и щифтови изграждания
Големите конусовидни пломби или щифтови изграждания предават дъвкателното налягане хоризонтално към тънките стени на зъба и корена. Стандартните обвивни корони покриват изцяло зъба отгоре и отстрани, като краят им е в областта при венеца. Така короната е като пръстен, който захваща стените на зъба и ги шинира, и не позволява разцепването им. Освен това балансира дъвкателните сили, като ги предава равномерно към шийката на зъба, както го прави слоят емайл при здравите зъби. Това е механизмът, по който природата е създала зъбите, и ние успяваме да го копираме.
Втори фактор: намалена здравина на емайла и дентина
Обвивните корони заменят емайла и част от дентина, като предпазват останалите под тях части на зъба от директното дъвкателно натоварване, което би довело до отчупване на парчета с различна големина.
Трети фактор: податливост към вторичен кариес
Колкото по-голяма е площта на пломбата или изграждането, толкова по-голямо е полимеризационното свиване на фотополимерите. То води до микропроцепи по границата материал–зъб. Изгражданията с по-голяма площ имат и по-дълги граници, което създава повече места за развитие на вторичен кариес. Подвенечните части на пломбата допълнително повишават риска.
Когато на умъртвените зъби се поставят корони, те затварят херметично всички тези граници, като особено внимание се обръща на местата, където пломбите са подвенечни. Там целта на короната е да слезе под границата между пломбата и корена. След циментирането ѝ върху зъбното пънче всички зони на микропросмукване се покриват от короната и се уплътняват и запълват от цимента, така че рискът от вторичен кариес намалява многократно.
Защо някои корони падат?
Някои пациенти мислят, че изпиляването за корони е вредно, защото са чували за паднали или счупени корони или сами са го преживели. Причините за падането на короните и загубата на зъбите под тях са други.
Закъсняла изработка
Най-основната причина за падането на короните и чупенето на зъби с корони е ненавременната им изработка.
В България направата на корони масово се отлага до последно и се изработват само на силноразрушени зъби, неподлежащи на възстановяване с пломби. Голяма част от пациентите правят короната на умъртвен зъб едва след счупването му, но прогнозата за дълготрайност вече не е същата. Намалената издръжливост на короните при сериозно разрушени и неглижирани зъби се дължи на механична особеност — така нареченият ферул-ефект.
Ферул-ефектът е необходимостта короната да обхване в шийчната си част най-малко 1.5 мм здрава зъбна тъкан. Той осигурява предаването на дъвкателните сили от короната направо към корена на зъба, както при здравите зъби, и предпазва от разцепване на корена, а също и от вторични кариеси. Корони, изработени на зъби с ферул навсякъде около стените им, са с много дълъг живот — понякога дори повече от 40–50 години.
Ако зъбът е силно разрушен, е достатъчно само в една малка зона да няма ферул и короната да не покрива възстановителния материал под венеца. Това довежда до микропросмукване под пломбата/изграждането и до вторичен кариес, който е неболезнен и обхваща екстензивно корена, без пациентът да има оплаквания, докато короната не падне заедно с изграждането и щифта, стърчащ от нея. Тогава зъбът вече е невъзстановим и пациентът го губи. Причината за тази каскада от проблеми не е изпиляването на зъба, а късният момент, в който е направено.
Твърде къси носещи зъби
Друга причина за падане на короните и мостовете е, когато носещите зъби са твърде къси. Това обикновено се наблюдава при пациенти с изтрити зъби или проблеми със захапката вследствие на дълго нелекувани кариеси, при които насрещните зъби са прорасли и са заели част от мястото за бъдещата корона.
Много често такива проблеми срещаме при пациенти, които са изградили зъбите си с щифтове, но не са довършили лечението с корона. Насрещният зъб прораства, изтрива материала на изграждането и опира в щифта. Ако при такива пациенти се направи компромис и отсрещният здрав зъб не се скъси, изработената корона е плитка и залепването ѝ е несигурно. Проблемите с ниските зъбни пънчета отново се получават заради забавянето на лечението и отлагането на короните.
Проблеми с планирането на мостовете
Причина за проблеми с мостовете много често е механиката при планирането им. Тя се дължи от една страна на промените в захапката — отново прорастване и промяна на позицията и осите на зъбите вследствие на непредприемане на навременно лечение.
Масово пациентите отказват да носят брекети в период от 1 година, за да се върнат разместените зъби на място, и настояват за изработване на мостовете при тази ситуация. Допуснатият компромис води до неравномерно разпределение на дъвкателните сили към носещите зъби и до проблеми — счупване или отлепяне на мостовете, задържане на храна и невъзможност за почистване и др.
Проблеми с мостовете има и когато се нарушава правилото за конструиране на мост: за 1 изваден зъб са необходими минимум 2 носещи зъба. Съотношението трябва да е 2:1 — площта на носещите зъби винаги трябва да е два пъти по-голяма от площта на липсващите, за да поемат повишеното дъвкателно натоварване, без да се пренатоварят.
Много често се допускат компромиси с невключването на жив зъб в мостовата конструкция, в несъответствие с правилото и под претекст да не се изпилява. „Спасяването“ на този зъб обаче в дългосрочен план почти винаги довежда до загуба на зъбите, носещи моста, вследствие на пренатоварване — счупва се по-слабият носещ зъб или целият мост се разклаща и пада заедно със зъбите. Така на цената на „спасяване“ на 1 зъб от изпиляване губим 2 или повече други зъби, които биха имали много по-дълъг живот, ако не са пренатоварени заради компромиса и неправилното планиране.
Лоша изработка и цената на короните
Съществува и недобра изработка в зъботехническата лаборатория или недобра работа от страна на стоматолога, която също води до загуба на зъби. Тя е пряко свързана с цената на короните — изработката на качествени корони няма как да бъде евтина. Обикновено пострадалата група пациенти е тази, която избира най-високия възможен за нея клас корони на най-ниската налична цена.
Под изработка на корони разбираме не само зъботехническата работа, но и изпиляването на зъбите и вземането на точен отпечатък от стоматолога. Всичко това изисква определен набор от знания и умения, специфични материали и най-важното — време. Когато цената на короната е под средната, това трябва да буди безпокойство, защото означава компромис с качеството на работа и времето за манипулациите, а те са от основно значение за дълготрайността на зъба и короната. Цените са в Ценоразписа.
Какви видове корони има и как влияе материалът?
След като стана ясно, че изпиляването за корони не съсипва зъбите, нека видим как материалът влияе на дълготрайността. Основните видове корони според материала са:
- Метални — стандартни хром-кобалт-никелови и златни.
- Металокерамични — стандартни и златокерамични.
- Циркониеви — монолитни и циркониево-керамични.
- Изцяло керамични корони — литиево-дисиликатна керамика и фелдшпатова керамика.
Метални корони
Металните обвивни корони, било то златни или стандартни, се изработват рядко поради ниската им естетика, но имат голям и неоспорим плюс — нуждаят се от най-малко изпиляване на зъба. Металите са тънки и достатъчно здрави, което позволява изработка на корони с дебелина само 0,5 мм. Така се запазва най-много здрава собствена зъбна тъкан и металните корони, особено златните, имат отлична дълготрайност (прочетете повече за златните корони).
Металокерамични и циркониеви корони
По същество те са едно и също, като изискванията за изпиляване и циментиране са приблизително еднакви. Единствената разлика е в естетиката, защото цирконият е въведен като заместител на метала поради белия си цвят. От функционална гледна точка между тези 2 типа няма съществена разлика, нито в представянето им във времето. Те са най-често използваните корони в наше време (прочетете повече).
Изцяло керамични корони
В миналото са се използвали фелдшпатови порцелани, които не са достатъчно здрави и днес са заменени от литиево-дисиликатните керамики — IPS Emax, Vita Suprinity, Amber Mill и др.
Те са най-добрият съвременен материал за единични зъбни корони към момента, защото механичните и естетичните им качества са максимално близки до тези на естествения емайл. Важно е и специфичното високоякостно залепване на керамиките към зъбите, което се различава съществено от циментирането при останалите корони. Коронките от литиево-дисиликатна керамика, залепени върху зъба, пресъздават началния му вид, като имитират двата слоя — емайл и дентин — които природата е създала. Това е съвременният начин за възстановяване на зъбите по най-биологичния начин (прочетете повече за керамичните корони).
Вреди ли изпиляването на живи зъби?
Дотук разгледахме защо изпиляването на умъртвените зъби за корони не само не е вредно, но и многократно увеличава живота им. При живите зъби нещата стоят малко по-различно, поради устойчивостта и дълготрайността им. Когато имаме живи зъби, препоръчваме да се избере метод на лечение, при който се избягва изпиляването им, а ако е неизбежно — да не се умъртвяват, освен ако няма друг начин. Ето няколко клинични ситуации и как можем да избегнем изпиляването.
Клинична ситуация едно: няма липсващи зъби, но има зъб с лоша голяма пломба
Няма липсващи зъби, но има жив зъб или зъби с голяма пломба с недобра форма и недобър контакт със съседния зъб, която събира храна, пада или се чупи често, или по ръбовете и в основата ѝ се развива вторичен кариес. Лечението с пломба не дава задоволителни резултати.
- Първи избор: за да сме максимално микроинвазивни и ефективни, изработваме така наречените полукорони (овърлеи) от чиста керамика.
- Ако пломбата е твърде голяма: най-добрият вариант е корона от чиста керамика, която замества изгубения емайл без да се умъртвява зъбът.
- Трети избор: останалите видове обвивни корони.
- Най-лошият вариант е да се остави проблемната пломба — тя отново ще създаде същите проблеми, които рано или късно ще доведат до умъртвяване на зъба. Тогава короната вече е задължителна, но зъбът не е с толкова добра дългосрочна прогноза.
Клинична ситуация две: липсват зъби, а останалите са напълно здрави
Липсват 1 или няколко зъба, а останалите са напълно здрави, без пломби.
- Първи избор — импланти. Липсващите зъби се възстановяват, без да се засягат останалите. Това е най-правилният, най-щадящият и най-комфортният начин на лечение.
- Втори избор — снемаеми протези или микропротези за 1 зъб. Правилно и щадящо за останалите зъби, но не е комфортно и пациентите го отхвърлят.
- Трети избор — адхезивни мостове. Добър начин за отлагане на цялостното изпиляване, но с по-малка дълготрайност и повишен риск от вторичен кариес.
- Четвърти избор — изпиляване на зъбите за стандартен мост. Препоръчваме зъбите в никакъв случай да не се умъртвяват. Колкото и да е изненадващо за пациентите, живите зъби, облечени с корони или носители на мостове, са също толкова устойчиви във времето, колкото и неизпилените.
Клинична ситуация три: липсват зъби, а останалите имат малки пломби, но са живи
Липсват 1 или няколко зъба, а останалите са с малки пломби, но живи. Последователността на избор на лечение е същата, както при напълно здрави зъби.
Клинична ситуация четири: липсват зъби, а останалите са живи, но с големи и дълбоки пломби
Липсват 1 или няколко зъба, а останалите са живи, но с големи и дълбоки пломби.
- Първи избор: импланти на местата на липсващите зъби, а на зъбите с големи и дълбоки пломби — овърлей или обвивни корони, за да се запазят максимално дълго.
- Втори избор: стандартни обвивни корони и мостове, изработени без да се умъртвяват изпилените зъби.
- Трето място: протези и адхезивни мостове. Зъбите на тези пациенти не са кариесрезистентни и оставени така биха били много податливи на вторичен кариес, а това би довело до преждевременна загуба на зъби. Стремежът да запазим зъбите неизпилени в този случай би ни навредил повече, отколкото ако ги изпилим.
Клинична ситуация пет: останали са само предни зъби
Остават само предни зъби, без никакви задни. Най-често остават предните 6 или 8 зъба, които са живи, но липсват всички дъвкателни.
- Първи избор: дъвкателните зъби се заменят с импланти, а предните остават естествени.
- Втори избор (ако пациентът отхвърли импланти): стандартни протези. Те често се отхвърлят, защото не са комфортни и се движат в устата, а зъбите с куките за задържане на протезите са пренатоварени и често се разклащат.
- Трети избор: скелетирани протези. Включват изпиляване на предните зъби, без да се умъртвяват, и включването им в обща мостова конструкция, която ги шинира. Протезата се закача към нея чрез специални стави. Така се осигурява максимален комфорт — протезата се усеща като разглобяем мост, а не като плакова протеза, а предните зъби са шинирани и предпазени от пренатоварване и разклащане.
Клинична ситуация шест: липсват зъби, а останалите са здрави, но разклатени
Липсват няколко зъба, а останалите са здрави, но разклатени. Това обикновено се наблюдава при пациенти с пародонтит. Като първи избор се прилага така наречената дъгова стабилизация — изпиляване на всички налични зъби без да се умъртвяват и обличането им в обща мостова конструкция. Тя играе двойна роля: възстановява липсващите зъби и балансира захапката, а също шинира и предпазва наличните зъби от допълнително разклащане.
Изработването на протези е вариант, но наличните зъби задължително трябва да бъдат шинирани в мостова конструкция, иначе протезата много бързо ще разклати и без това разклатените вследствие на пародонтита зъби.
Непредприемането на лечение с благородната идея „да запазим максимално здравите зъби“ при тази група пациенти води до преждевременна загуба на здравите зъби поради дисбаланс в захапката. Механизмът е един и същ: разклаща се даден зъб и пада почти от само себе си, след него следващият и следващият — колкото повече зъби губи пациентът, толкова по-бърз става процесът на обеззъбяване.
Вреди ли изпиляването на здрави зъби за корони и мостове?
Изпиляването на здрави зъби, необходимо за корони и мостове, не им вреди и не намалява живота им, когато зъбите остават живи. Това се доказва от множество наблюдения при пациенти, чиито мостове върху здрави зъби са свалени след повече от 20 години във функция по естетични или пародонтални причини (оголване на ръбовете на короните). Обикновено частта от зъба, покривана от короната, след свалянето ѝ е абсолютно здрава и непокътната.
Проблеми с мостовете и короните върху живи зъби обикновено се наблюдават, когато не се спази срокът за смяната им. Колкото и да не им се иска на пациентите, той е между 8 и 10 години. За толкова време при повечето пациенти венецът се отдръпва от ръба на короната — нормален процес, свързан със стареенето. Откриват се ръбчето на короната отвън и отвътре, а между короните се отварят пространства вследствие на снижаването на междузъбните папили. Така се образуват места и подмоли, в които се задържа трудно почистваща се плака. Това води до пародонтални заболявания и кариеси под короните. Именно това, а не изпиляването, е причината за проблемите при пациентите с корони и мостове.
Пациентите, които не искат или нямат кост за импланти и не желаят нито снемаеми протези, нито да изпилят здравите си зъби за мостове или корони, трябва да знаят, че си вредят повече с липсата на лечение, отколкото с което и да е от възможните лечения. Съветът ни е да предприемат навременно лечение, за да не се налага в бъдеще да вземат тежки и трудни решения за зъбите си.
Често задавани въпроси
Вреди ли изпиляването на зъбите за корона?
Не. При умъртвените зъби короната многократно увеличава живота им, а изпиляването на здрави зъби, които остават живи, не им вреди и не намалява живота им. Проблемите идват от закъснялото лечение, неправилното планиране на мостовете и лошата изработка.
Защо умъртвеният зъб се нуждае от корона?
Защото пломбата на умъртвения зъб е голяма и клиновидна и може да го разцепи, зъбната тъкан е по-чуплива след изваждането на нерва, а вторичният кариес под пломбата е неболезнен и остава незабелязан. Короната обхваща зъба като пръстен, замества емайла и затваря границите на пломбата.
Защо падат короните и мостовете?
Най-често защото са изработени късно, при силно разрушен зъб без достатъчно ферул (най-малко 1.5 мм здрава тъкан около шийката), при твърде къси носещи зъби, при неправилно планиран мост (за 1 изваден зъб са нужни минимум 2 носещи зъба) или при некачествена изработка.
След колко години трябва да се сменят короните и мостовете?
Срокът за смяната им е между 8 и 10 години. С времето венецът се отдръпва от ръба на короната и там се задържа плака, която води до пародонтални заболявания и кариеси под короните.
Какво се препоръчва при липсващи зъби и живи съседни зъби?
Като първи избор се препоръчват импланти, при които не се засягат останалите зъби. Изпиляване на живи зъби за мост е последен избор и препоръчваме тези зъби в никакъв случай да не се умъртвяват.