Необходимостта от изпиляване на зъбите за корони, мостове и фасети е едно от основните притеснения за пациентите, възникващи при нужда от лечение с тези методи. До този извод стигнахме последните години, поради стремително нарастващия брой пациенти, които пристигат при нас и търсят вариант за лечение на зъбите без изпиляване. Понякога има дори и пациенти, обясняващи как са им „съсипани“ зъбите вследствие на изпиляването за корони и мостове, с което ние категорично не можем да се съгласим.

В следващите редове ще внесем малко повече светлина върху това как и кога ние вземаме решение за изпиляване на зъбите за корони, мостове или фасети и защо това не е вредно и не съсипва зъбите.
Съвременните разбирания за изработване на зъбни корони или мостове са свързани с правилото, че на всеки умъртвен зъб е задължително да се изработи корона или овърлей. Това се дължи на три основни причини:
1.Неблагоприятната механика на пломбите при умъртвените зъби
2.Намалената здравина на зъбната структура при зъбите с изваден нерв
3.Склонността към развитие на вторични кариеси
Важно е да се вземе в предвид, че умъртвените зъби, завършени с пломба или изградени с щифт, не са в никакъв случай здрави зъби. Това, че техните пломби могат да са с правилна форма, бели и да изглеждат неразличими от останалите залъгва много от пациентите, че нещата са както преди и зъбите им ще имат дълъг живот, но това не е така.
1. Неблагоприятната механика на пломбите при умъртвените зъби се дължи на 3 специфични момента – отслабената зъбна структура, големината на пломбите и клиновидната им форма.
Ако се наложи умъртвяване на зъб, то пораженията от кариеса върху него са сериозни, което води до премахване на множество размекната и повредена зъбна тъкан. Освен това понякога се премахват и известно количество здрави тъкани, за да се открие достъп до каналите за лечение. Това води до отслабване на зъба вследствие на многото загубен емайл. Възстановяването му с пломба е възможно, но тя е твърде голяма и обикновено заема около 75% от повърхността му, което води до концентриране на голямо количество дъвкателна сила върху нея. В благоприятния случай, когато пломбата не засяга страничните части на зъба, тя има клиновидна форма. Комбинацията от тези 3 фактора водят до предаване на дъвкателните сили не към основата на зъба, а към стените му. В случая пломбите при умъртвените зъби действат подобно на клинове за дърво. Под въздействието на дъвкателните сили, които са вертикални, върху тънките стени на зъба се прилага хоризонтална сила, която води до разцепването му. Допълнително това разцепване се благоприятства от изтъняването на зъба в посока към корена и липсата на емайл. Обикновено при такива зъби се счупва вътрешната или външната половина, като счупването почти винаги е на различно дълбоко ниво под венеца. Това може да доведе до необходимостта от изваждане на зъба. При по-повърхностните фрактури е възможно да се постави щифт и да се изгради зъба. Този тип изграждания обаче са с ниска дълготрайност и успеваемост. Това се дължи на няколко факта – най-основният е, че няма почти никакъв останал емайл, а както е известно залепянето на пломбите и изгражданията е сигурно само върху емайла. Дентинът няма така добра адхезия към стоматологичните материали, поради наличието на много повече органични вещества в състава му . Това довежда до нуждата от поставяне на коренови щифтове. Така изработените щифтови изграждания, оставени без корона са още по-слаби механично и рискът от фрактура е още по-голям. Това се дължи на факта, че изграждането предава дъвкателните натоварвания към щифта и ги концентрира в точка във върха му. Така концентрираното натоварване в долната 3-та на корена, където той е най-тънък, води до лесното му разцепване или при здрави корени до дециментиране на щифта и падане на изграждането. Оттук нататък почти винаги резултатът е изваждане на зъба.

2. Освен механичните проблеми (водещи до пренатоварване), създадени от пломбите и изгражданията, при умъртвени зъби се наблюдава и намалена здравина на самата зъбна тъкан (емайл и дентин). Зъбите след като се извади нервът остават и без кръвообръщение, което води до „изсъхването“ им. Те стават по-малко еластични и по-чупливи, аналогично с изсъхнало дърво. Това допълнително увеличава вероятността от разцепване на зъба.

3. Третият фактор е също с основно значение за загубата на умъртвени зъби без корони – това е податливостта на умъртвените зъби към вторичен кариес. Дължи се на микропросмукването между пломбата и зъбните тъкани. Когато зъбът е умъртвен, пломбата е с голяма площ и най-често в зоните между 2 зъба слиза под нивото на венеца, а както знаем там няма емайл и пломбата се залепя за дентина. Под венеца обаче винаги е влажно и това води до микропросмукване и развитие на вторичен кариес. Той обикновено остава незабелязан, защото умъртвените зъби не са болезнени и се открива едва когато падне изграждането, но в този момент почти винаги зъбът е невъзстановим и се налага изваждането му.

Това са трите основни фактора, поради които пациентите губят умъртвени зъби, на които не са им изработени корони, а само са завършени с пломба или изградени. По наши наблюдения повече от 90% от пациентите, идващи при нас с оплакване за счупен зъб, попадат в тази категория. На въпроса от наша страна „Защо този зъб е оставен без корона?“, отговорът почти винаги е, че причината е или финансова или нежелание за изпиляване на „здрави“ зъби. Както е видно от изброените точки по-горе, зъбите, така завършени, никак даже не са здрави и практиката го доказва с големия брой на фрактури и вторични кариеси при умъртвените зъби без корони.

Зъбните корони, въпреки изпиляването на зъбите, всъщност увеличават техния живот и това не подлежи на съмнение. Ефектът на зъбните корони се дължи на факта, че те елиминират и 3-те фактора, който водят до проблеми (счупване или вторичен кариес) при умъртвените зъби.
Първият факторголемите конусовидни пломби или щифтови изграждания, предаващи дъвкателното налягане хоризонтално към тънките стени на зъба и корена.
Стандартните обвивни корони покриват изцяло зъба и отгоре и отстрани, като в областта при венеца е техният край. Така поставена короната се явява като пръстен, който захваща стените на зъба и ги шинира, като по този начин не позволява разцепването им. Допълнително короната балансира дъвкателните сили, като ги предава равномерно към шийката на зъба, както го прави слоят емайл при здравите зъби. Това е механизмът, по който природата е създала зъбите, и ние успяваме да го копираме.
Втори факторНамалената здравина на емайла и дентина на зъба.
Обвивните корони заменят емайла и част от дентина на зъба, като по този начин предпазват останалите под тях части на зъба от директното дъвкателно натоварване, което би довело до отчупване на различни по големина парчета от тях.
Трети факторПодатливост на умъртвените зъби към вторичен кариес.
Както е известно, колкото по голяма като площ е пломбата или изграждането, толкова по-голямо е полимеризационното свиване на фотополимерите. То води до образуването на микропроцепи по границата материал-зъб. А както е известно, изгражданията с по-голяма площ обикновено имат и по-дълги граници, което създава условия за повече места на развитие на вторични кариеси. Ако има и подвенечни части от пломбата, допълнително се повишава рискът от кариес. Когато на умъртвените зъби се поставят корони, те затварят херметично всички тези граници, като специално внимание се обръща на местата, където пломбите са подвенечни. Там целта на короната е да слезе под границата между пломбата и корена. След циментирането ѝ върху зъбното пънче всички тези зони на микропросмукване се покриват от короната и уплътняват и запълват от цимента, като рискът от вторичен кариес намалява многократно.

И ако все още има скептични пациенти, които си мислят че изпиляването на зъбите за корони е вредно, защото са чували за паднали или счупени корони или самите те са го преживели, то сега ще разгледаме въпроса, защо някои корони падат и от какво се причинява падането им и загубата на зъбите под тях.

Най-основната причина за падането на короните и чупенето на зъби с корони е ненавременната им изработка. Масово в България направата на корони се отлага до последно, като се изработват корони само на силноразрушените зъби, неподлежащи на възстановяване с пломби. Голяма част от пациентите предприемат изработката на корна на умъртвен зъб едва след неговото счупване, но прогнозата за дълготрайност вече не е същата. Тази намалена издръжливост на короните, изработени при сериозно разрушените и неглижирани зъби, се дължи на една механична особеност – така нареченият ферул-ефект. Ферул ефектът е необходимостта короната да обхване в шиечната си част най-малко 1.5 мм здрава зъбна тъкан.. Той осигурява предаването на дъвкателните сили от короната направо към корена на зъба, както е при здравите зъби и от друга страна предпазва от разцепване на корена, а също така и от вторични кариеси. Така зъбните корони, които са изработени на зъби с наличие на ферул навсякъде около стените на короната, са с много дълъг живот – понякога дори повече от 40 – 50 години. Ако изработката на зъбната корона, е при силно разрушен зъб е достатъчно само в една малка зона да няма ферул и короната да не успява да покрие възстановителния материал под венеца. Това довежда до микропросмукване под пломбата/изграждането, оттам до развитие на вторичен кариес, който е неболезнен и обхваща екстензивно корена на зъба, без пациента да има каквито и да било оплаквания до момента, в който не падне короната заедно с изграждането и щифта, стърчащ от нея. В този момент зъбът вече е невъзстановим и пациентът го губи. Причината обаче за тази каскада от проблеми не е изпиляването на зъба, а е късният момент, в който е направено.
Друга причина за падане на короните и мостовете е, когато носещите зъби са твърде къси. Това обикновено се наблюдава при пациенти с изтрити зъби или проблеми със захапката вследствие на нелекувани дълго време кариеси, където насрещните зъби са прорасли и за заели част от мястото за бъдещата корона. Много често такива проблеми срещаме и при пациенти, които са изградили своите зъби с щифтове, но не са отишли да довършат лечението с корона. При тях насрещният зъб прораства и изтрива материала на изграждането и опира в щифта. При такива пациенти, ако се направи компромис с това да не се скъсява отсрещният здрав зъб, то изработената корона е плитка и залепянето и е несигурно. Тези проблеми с ниските зъбни пънчета отново се получават заради забавянето на лечението и отлагане на изработката на корони.
Причина за проблеми с мостовете много често е механиката при планирането им. Тя се дължи от една страна на промените в захапката – отново прорастване и променяне на позицията и осите на зъбите вследствие на непредприемане на навременно лечение. Масово пациентите отказват да носят брекети в период от 1 година, за да се върнат разместените зъби на място и настояват за изработване на мостовете при тази ситуация. Допуснатият компромис, вследствие на ненавременното изработване на моста, води до неравномерно разпределение на дъвкателните сили към носещите зъби и проблеми с тях – счупване или отлепяне на мостовете, задържане на храна и невъзможност за почистване и др.
Проблеми с мостовете има и при пациенти, при които се нарушава правилото за конструиране на мост. То гласи че за 1 изваден зъб са необходими минимум 2 носещи зъба. Тоест, съотношението трябва да е 2:1 – площта на носещите зъби винаги трябва да е 2-но по-голяма от площта на липсващите, за да може наличните зъби да поемат повишеното дъвкателно натоварване, без да се пренатоварят. Много често се допускат компромиси с невключването на жив зъб в мостовата конструкция и изработката и в несъответствие с правилото под претекст да не се изпилява. „Спасяването“ на този зъб обаче в дългосрочен план почти винаги довежда до загуба на зъбите, носещи моста вследствие на пренатоварване – наблюдава се или счупване на по-слабия зъб носещ моста или разклащането и падането на целия мост заедно със зъбите. Така на цената на „спасяване“ на 1 зъб от изпиляване ние губим 2 или повече други зъби, които биха имали много по-дълъг живот, ако не са пренатоварени поради компромиса и неправилното планиране.
Недобра изработка в зъботехническата лаборатория или недобра работа от страна на стоматолога. Това е проблем, който също трябва да споменем, защото той съществува и води до загуба на зъби. Той обаче е пряко свързан с цената на зъбните корони. Изработката на качествени зъбни корони няма как да бъде евтина. Обикновено пострадалата група от пациенти е тази, която избира да си направи най-високия възможен за тях клас корони на най-ниската налична цена. Важно е да уточним, че под изработка на зъбни корони имаме предвид, не само зъботехническата работа, но и изпиляването на зъбите и вземането на точен отпечатък от стоматолога. Всичко това изисква определен набор от знания и умения, специфични материали и най-важното – време. Когато цената на короната е под средната, това трябва да предизвиква безпокойство в пациентите, тъй като това би означавало компромис с изработката. В този случай компромисът е с качеството на работа и времето за извършване на манипулациите, а то е от основно значение за дълготрайността на зъба и короната.

Материали за изработка на короните и какво е значението им за дълготрайността на короните.

След като стана ясно, че изпиляването на зъбите за корони не им вреди и не ги съсипва, както е широкоразпространеното мнение на някои пациенти, следва да разясним и как различните материали, от които могат да бъдат изработени, влияят на дълготрайността на зъбите с корони.
Основните видове корони, според материала, от който са изработени са:
1.Метални – стандартни хром-кобалт-никелови и златни
2.Металокерамични – стандартни и златокерамични
3.Циркониеви – Монолитни и циркониикерамични
4.Изцяло керамични корони – Литиево-дисиликатна керамика и фелдшпатова керамика
Металните обвивни корони, било то златни или стандартни се изработват рядко поради тяхната ниска естетика, но те имат един голям и неуспорим плюс и той е, че те се нуждаят от най-малко изпиляване на зъба. Това се дължи на тънколивокостта на металите и тяхната достатъчна здравина, което позволява изработка на корони с дебелина само 0,5 мм. Това води до запазване на най-много здрава собствена зъбна тъкан и отлична дълготрайност на металните корони и особено на тези изработени от злато (прочети повече за златните корони …)
Metalokeramika cirkoniiМеталокерамичните и циркониевите корони по същество представляват едно и също нещо, като изискванията относно изпиляването на зъбите за тях и циментирането им са приблизително еднакви. Единствената разлика е в естетиката, защото цирконият е въведен като заместител на метала, поради неговия бял цвят. От функционална гледна точка между тези 2 типа корони няма съществена разлика, а така също и в представянето им във времето. Те са най-често използваните типове корони в наше време. (прочети повече…)
Изцяло керамичните корони – В миналото са се използвали фелдшпатови порцелани, които не са достатъчно здрави и в наше време са заменени от литиево-дисиликатните керамики – IPS Emax , Vita Suprinity, Amber Mill и др.
Те са най-добрият съвеременен материал за единични зъбни корони към момента. Това се дължи на максимално близките механични и естетични качества на керамиката до тези на естествения емайл на зъба. Също така и на специфичното високоякостно залепяне на керамиките към зъбите, което се различава съществено от циментирането при останалите видове корони. Така изработените корони от литиево-дисиликатна керамика и залепени върху зъба пресъздават началният му вид, като имитират двата слоя – емайл и дентин – които природата е създала. Това към момента е съвременният вариант за възстановяване на зъбите по най-биологичния начин и с него се приближаваме възможно най-близо до съвършенството на природата. (прочети повече за керамичните корони…)

Как процедираме при живи зъби – Изпиляването им за корони вреди ли им; Как се процедира, когато се правят големи конструкции; Частични корони.

До тук разгледахме защо изпиляването на умъртвените зъби за корони не само не е вредно за тях, но и всъщност многократно увеличава живота им. Как стои въпросът за изпиляването на живи зъби за корони.
Тук нещата стоят по малко по различен начин, това се дължи на устойчивостта на живите зъби и тяхната дълготрайност. Когато имаме живи зъби, ние препоръчваме да се избере метод за лечение, чрез който да се избегне тяхното изпиляване, а ако то е неизбежно да не се умъртвяват, освен ако няма друг начин. Ще разгледаме няколко различни клинични ситуации, в които може да ни се наложи да изпилим живи зъби, и дали и как можем да го избегнем .
Клинична ситуация едно: Нямаме липсващи зъби, но имаме жив зъб или зъби с голяма пломба, която е с недобра форма, недобър контакт със съседния зъб, събиращ храна, пада или се чупи често, или по ръбовете или в основата и се развива вторичен кариес. При такива зъби се вижда, че лечението с пломба не дава задоволителни резултати. Тук, ако искаме да сме максимално микроинвазивни и в същото време ефективни, можем да изработим, така наречените полукорони (овърлеи) от чиста керамика като първи метод на избор. Ако все пак пломбата е твърде голяма, то най-добрият вариант е да е изработи корона от чиста керамика, която да замести изгубения емайл без да се умъртвява зъба. Като трети вариант за избор са останалите видове обвивни корони. Най-лошият вариант е да се остави проблемната пломба, тъй като тя отново ще създаде същите проблеми, а те рано или късно ще доведат до умъртвяване на зъба. Стигне ли се до там вече короната е задължителна, но зъбът вече не е с толкова добра дългосрочна прогноза.
Клинична ситуация две: Имаме 1 или няколко липсващи зъба, а останалите налични зъби са напълно здрави без пломби. В този случай най-препоръчително е да се използва като първи избор поставянето на импланти. По този начин се възстановяват липсващите зъби, без по никакъв начин да се оказва влияние върху останалите. Това е най-правилният, най-щадящият и най-комфортният начин на лечение. Втори избор би бил изработването на снемаеми протези или микропротези за 1 зъб. Този вариант също е правилен и щадящ към останалите зъби, но не е комфортен и се отхвърля от пациентите. Едва като трети избор е изработката на така наречените адхезивни мостове. Те са добър начин за отлагане на цялостното изпиляване на зъбите, но техните недостатъци са свързани с по-малката им дълготрайност и повишеният риск от развитие на вторичен кариес. Четвъртият вариант е да се изпилят зъбите за стандартен мост, като ние препоръчваме да не се умъртвяват в никакъв случай. Колкото и да е изненадващо за пациентите, живите зъби облечени с корони или носители на мостове, са също толкова устойчиви във времето, както и неизпилени такива.
Клинична ситуация три: Имаме 1 или няколко липсващи зъба, а останалите налични зъби са с малки пломби, но живи. Последователността на избор на лечение е същата, както и при абсолютно здрави зъби.
Клинична ситуация четири: Имаме 1 или няколко липсващи зъба, а останалите зъби са живи, но с големи и дълбоки пломби. Тук най-правилният начин за лечение е да се използват импланти за местата на липсващите зъби, а на зъбите с големи и дълбоки пломби да се изработят овърлей или обвивни корони, за да се запазят максимално дълго. Като втори избор на лечение при тези пациенти са стандартните обвивни корони и мостове, изработени без да се умъртвяват изпилените зъби. Едва на трето място остават протезите и адхезивните мостове, тъй като зъбите на тези пациенти не са кариесрезистентни и оставени така биха били много податливи на вторичен кариес, а това би довело до преждевременна загуба на зъби. Стремежът ни да запазим зъбите си неизпилени в този случай би ни навредил повече отколкото ако ги изпилим.
Клинична ситуация пет: Имаме останали само предни зъби, без никакви задни зъби. Най-често при пациентите остават предните 6 или 8 зъба, които са живи, но липсват всички дъвкателни такива. При тези пациенти най-добрият вариант е дъвкателните зъби да се заменят с импланти, а предните да останат естествени. Ако пациентите отхвърлят варианта импланти, като втори метод на избор са стандартните протези. Те обаче често се отхвърлят поради причината, че не са комфортни и се движат в устата, а също така и зъбите, върху които са поставени куките за задържане на протезите са пренатоварени и често се разклащат. Като трети вариант на лечение е изработването на скелетирани протези. Те включват изпиляване на предните зъби, без да се умъртвяват естествено, и включването им в обща мостова конструкция, която ги шинира. По този начин се създават условия за закачване на протезата към мостовата конструкция чрез специални стави. Така се осигурява максимален комфорт, защото протезата се усеща като разглобяем мост, а не като плакова протеза и в същото време предните зъби са шинирани и предпазени от пренатоварване и разклащане.
Клинична ситуация шест: Имаме няколко липсващи зъба, а останалите налични зъби са здрави, но разклатени. Такава ситуация обикновено се наблюдава при пациентите с пародонтит. При тях, като първи метод на избор, е така наречената дъгова стабилизация. Тя представлява изпиляване на всички налични зъби без да се умъртвяват и обличането им в обща мостова конструкция. Тя играе двойна роля – от една страна възстановява липсващите зъби и балансира захапката, а от друга страна шинира и предпазва от допълнително разклащане наличните зъби. Изработването на протези би било вариант, но задължително наличните останали зъби трябва да бъдат шинирани в мостова конструкция, в противен случай протезата би разклатила много бързо така или иначе разклатените зъби вследствие на пародонтита. Непредприемането на лечение с благородната идея „да запазим максимално здравите ни зъби“ при тази група пациенти води до преждевременна загуба на здравите зъби поради дисбаланса в захапката. То се случва по един и същ механизъм при всички – разклаща се даден зъб и пада почти от самосебе си, а след него следващият и следващият като колкото повече зъби губи пациента, толкова по-бърз става процеса на обеззъбяване.

Изпиляването на здрави зъби, необходимо за изработване на корони и мостове, не им вреди и не намалява живота им в случаите, когато зъбите остават живи. Това се доказва от множеството наблюдения при пациенти, чиито мостове, изработени върху здрави зъби са свалени след повече от 20 години във функция по естетични или пародонтални причини (оголване на ръбовете на короните). Обикновено частта от зъба, която е била покрита от короната, след свалянето ѝ е абсолютно здрава и непокътната.
Проблеми с мостовете и короните върху живи зъби обикновено се наблюдават, когато не се спази срокът за смяната им. Колкото и да не им се иска на пациентите, той е между 8 и 10 години. При масата от пациентите за толкова време настъпва отдръпване на венеца от ръба на короната – това е нормален процес, свързан със стареенето на организма. При отдръпването на венеца се открива ръбчето на короната от външната и вътрешната страна на зъба, а между короните се отварят пространства, вследствие на снижаване и на междузъбните папили. Така се образуват места и подмоли, в които се задържа плака, която трудно се почиства. Това води до развитие на пародонтални заболявания и кариеси под короните. Това всъщност, а не изпиляването, е причината за проблеми при пациентите с корони и мостове.
Пациентите, които поради една или друга причина не искат или нямат кост, за да се поставят импланти, а също така не желаят да носят снемаеми протези или да си изпилят здравите зъби, за да си изработят мостове или корони, трябва да знаят, че си вредят повече с непредприемането на лечение отколкото, с което е и да е от възможните лечения. Нашият съвет към тях е да предприемат навременно лечение, за да не се налага в бъдеще да вземат тежки и трудни решения за своите зъби.

ул. „Райко Алексиев" №4, София, България

Запазете час

Запазете час

0889 81 41 33